АРБИТРАЖНЫЙ СУД ПОВОЛЖСКОГО ОКРУГА

ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 25 октября 2016 г. в„– Ф06-13264/2016

Дело в„– А12-61164/2015

Резолютивная часть постановления объявлена 18 октября 2016 года.
Полный текст постановления изготовлен 25 октября 2016 года.
Арбитражный суд Поволжского округа в составе:
председательствующего судьи Федоровой Т.Н.,
судей Махмутовой Г.Н., Филимонова С.А.,
при участии представителей до перерыва:
истца - Ерохова С.В., доверенность от 25.01.2016,
ответчика - Никляева А.В., доверенность от 05.10.2015,
третьего лица - Парамоновой И.С., доверенность от 11.01.2016,
после перерыва в отсутствие лиц, участвующих в деле, извещенных надлежащим образом,
рассмотрев в открытом судебном заседании кассационные жалобы общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина", г. Москва, и Государственного учреждения Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области, г. Волгоград
на постановление Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 15.06.2016 (председательствующий судья Самохвалова А.Ю., судьи Грабко О.В., Макарова И.А.)
по делу в„– А12-61164/2015
по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью "Центр Эко", г. Волгоград (ИНН 3443925480, ОГРН 1133443031963) к закрытому акционерному обществу "Капитал медицинское страхование", г. Волгоград (ИНН 7709028619, ОГРН 1028601441274) о взыскании задолженности, с участием третьего лица - Государственного учреждения Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области, г. Волгоград,

установил:

общество с ограниченной ответственностью "Центр Эко" (далее - ООО "Центр Эко", истец) обратилось в Арбитражный суд Волгоградской области с исковым заявлением к закрытому акционерному обществу "Капитал медицинское страхование" (далее - ЗАО "Капитал медицинское страхование", ответчик) о взыскании 6 521 062 руб. 20 коп. задолженности по оплате оказанных медицинских услуг, 75 713 руб. 82 коп. пени, 55 984 руб. расходов по уплате государственной пошлины.
В порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено государственное учреждение Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области (далее - ГУ ТФ ОМС).
Решением Арбитражного суда Волгоградской области от 04.04.2016 в удовлетворении заявленных требований было отказано.
Постановлением Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 15.06.2016 решение суда первой инстанции отменено. С ЗАО "Капитал медицинское страхование" в пользу ООО "Центр Эко" взыскано 6 521 062 руб. 20 коп. задолженности по оплате оказанных медицинских услуг, 75 713 руб. 82 коп. пени, 55 984 руб. расходов по уплате государственной пошлины за рассмотрение искового заявления и 3000 руб. за рассмотрение апелляционной жалобы.
Не согласившись с постановлением суда апелляционной инстанции, ГУ ТФ ОМС и правопреемник ответчика - общество с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" обратились в Арбитражный суд Поволжского округа с кассационными жалобами, в которых просят их отменить, оставить в силе решение суда первой инстанции, ссылаясь на неправильное применение судом апелляционной инстанции норм права и неполное выяснение обстоятельств по делу.
Податели жалоб настаивают на том, что спорные услуги оказывались истцом за рамками заключенного между истцом и ответчиком договора, в связи с чем истец не вправе требовать оплаты оказанных сверх договора услуг и нести ответственность за неоплату услуг в соответствии с условиями договора. Усматривают в действиях истца злоупотребление правом.
До принятия постановления по кассационным жалобам в судебном заседании 11.10.2016 был объявлен перерыв до 10 часов 30 минут 18.10.2016.
Проверив законность обжалуемого судебного акта в соответствии со статьей 286 АПК РФ, изучив материалы дела, обсудив доводы кассационных жалоб, судебная коллегия считает постановление апелляционного суда подлежащим отмене, дело - направлению на новое рассмотрение в Двенадцатый арбитражный апелляционный суд по следующим основаниям.
Как установлено судом апелляционной инстанции и подтверждается материалами дела, между истцом (организация) и ответчиком (страховая медицинская организация) заключен договор от 01.01.2015 в„– 215-12/15 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
За период с 01.01.2015 по 30.11.2015 медицинской организацией выполнено 97 процедур экстракорпорального оплодотворения в соответствии с направлениями на экстракорпоральное оплодотворение за счет средств обязательного медицинского страхования на общую сумму 11 097 246 руб. 20 коп.
Тариф оплаты оказанной медицинской помощи застрахованным пациентам при проведении экстракорпорального оплодотворения установлен Тарифным соглашением на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования Волгоградской области на 2015 год, и составляет 114 404 руб. 60 коп.
Согласно пунктам 5.6, 5.8 договора на медицинскую организацию возложены обязанности по представлению страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а также вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом, и представлять страховой медицинской организации сведения, необходимые для исполнения договора.
Во исполнение указанных положений договора медицинская организация направила:
- счет от 01.06.2015 в„– 34001-03-1Z на сумму 114 404 руб. 60 коп.
- реестр счета от 01.06.2015 в„– 34001-03-1Z на сумму 114 404 руб. 60 коп.
- счет от 30.06.2015 в„– 34002-05-1Z на сумму 686 427 руб. 60 коп.
- реестр счета от 30.06.2015 в„– 34002-05-1Z на сумму 686 427 руб. 60 коп.
- счет от 31.08.2015 в„– 34003-06-1Z на сумму 572 023 руб.
- реестр счета от 31.08.2015 в„– 34003-06-1Z на сумму 572 023 руб.
- счет от 30.09.2015 в„– 34004-07-1Z на сумму 1 258 450 руб. 60 коп.
- реестр счета от 30.09.2015 в„– 34004-07-1Z на сумму 1 258 450 руб. 60 коп.
- счет от 19.10.2015 в„– 34005-01-1Z на сумму 572 023 руб.
- реестр счета от 19.10.2015 в„– 34005-01-1Z на сумму 572 023 руб.
- счет от 30.10.2015 в„– 34005-04-1Z на сумму 915 236 руб. 80 коп.
- реестр счета от 30.10.2015 в„– 34005-04-1Z на сумму 915 236 руб. 80 коп.
- счет от 20.11.2015 в„– 34006-01-1Z на сумму 1 144 046 руб.
- реестр счета от 20.112015 в„– 34006-01-1Z на сумму 1 144 046 руб.
- счет в„– 34006-03-1Z от 30.11.2015 на сумму 1 258 450 руб. 60 коп.
- реестр счета от 30.11.2015 в„– 34006-03-1Z на сумму 1 258 450 руб. 60 коп.
Поскольку по указанным счетам страховая медицинская организация оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, не произвела, истец обратился в суд с настоящим иском.
Отказывая в иске, суд первой инстанции пришел к выводу о том, что выделение средств страховой медицинской организации из страхового нормированного запаса для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организации сверх установленных объемов, законодательством не предусмотрено.
Отменяя решение суда первой инстанции, суд апелляционной инстанции исходил из следующего.
К правоотношениям сторон подлежат применению нормы главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации о возмездном оказании услуг, а также положения Федерального закона от 29.11.2010 в„– 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон в„– 326-ФЗ).
Согласно статье 9 Закона в„– 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.
В силу статей 37 - 39 Закона в„– 326-ФЗ реализация права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи осуществляется на основании договоров, заключенных между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования.
Согласно пункту 2 статьи 39 указанного Закона по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 в„– 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.11.2014 в„– 1273 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов.
Учитывая, что в деле не имеется доказательств того, что спорные медицинские услуги не входят в программу ОМС, Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, суд апелляционной инстанции пришел к выводу, что лечебное учреждение, включенное в названную программу, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.
Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 в„– 158-н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила ОМС).
Исходя из пунктов 110, 123 Правил ОМС, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, подлежат корректировке.
Пунктом 1 статьи 38 Закона в„– 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.
Согласно пункту 6 статьи 38 Закона в„– 326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.
Исходя из того, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, суд апелляционной инстанции, исходя из оценки фактических обстоятельств дела, пришел к выводу, что оказанные истцом с января по ноябрь 2015 года медицинские услуги сверх установленного объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.
Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является. Ответственность за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения медицинские учреждения не несут.
В условиях, когда планируемый по программе ОМС объем медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение истцом такого объема не может быть отнесено на его финансовые результаты.
Ответственность сторон за нарушение основных обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлена пунктами 7 - 9 статьи 39 Закона в„– 326-ФЗ, в числе которых ответственность за превышение запланированных объемов медицинской помощи не указана, следовательно, применение иных мер ответственности разработанным типовым договором противоречит положениям Закона в„– 326-ФЗ.
Данный вывод судебной коллегией сделан с учетом правовой позиция Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в определении от 13.01.2016 в„– 303-ЭС15-19633.
По мнению суда апелляционной инстанции, отказ ответчика от оплаты фактически оказанных медицинских услуг является необоснованным, поскольку в спорные периоды граждане обслуживались истцом, в пользу которых заключен названный договор, по направлению специализированного органа исполнительной власти в сфере здравоохранения по Волгоградской области и они получили медицинскую помощь в полном объеме.
Аналогичная правовая позиция приведена Президиумом Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации в постановлении от 19.06.2007 в„– 1936/07.
Вышеуказанные выводы суда апелляционной инстанции судебная коллегия считает правильными.
В то же время заслуживают внимания доводы кассационных жалоб относительно того, что суд апелляционной инстанции, сконцентрировав свое внимание на доводах сторон относительно превышения объемов медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС, не дал никакой правовой оценки иным доводам ответчика и третьего лица, относительно нарушений истцом установленной действующим законодательством процедуры рассмотрения документов, связанных с выплатой таких денежных средств.
В соответствии с пунктом 5.8 договора медицинская организация обязана вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом, и представлять страховой медицинской организации сведения, необходимые для исполнения договора.
В силу пункта 5.13 договора медицинская организация обязана осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом в соответствии с пунктом 8 части 8 статьи 33 Федерального закона.
В соответствии с частью 3 статьи 40 Закона в„– 326-ФЗ, пункта 7 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 (далее - Порядок в„– 230), в целях установления соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе ОМС, проводится медико-экономический контроль.
При медико-экономическом контроле, в частности, проводится проверка реестра счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере ОМС.
Информационное взаимодействие между участниками и субъектам ОМС осуществляется в порядке, установленном приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 в„– 79 (далее - Порядок в„– 79).
Данным правовым актом установлены единые требования и правила информационного взаимодействия, применяемые участниками и субъектами ОМС на территории Российской Федерации.
В рамках информационного взаимодействия, в том числе в целях создания условий для осуществления контроля за использованием средств ОМС осуществляется персонифицированный учет, представляющий собой организацию и ведение учета сведений о каждом застрахованном лице (части 1, 2 статьи 43 Закона в„– 326-ФЗ).
Порядок ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, включающий в себя персонифицированный учет оказанной медицинской помощи, соблюдать который обязался истец в соответствии с пунктом 5.8 договора, утвержден приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 25.01.2011 в„– 29н (далее - Порядок в„– 29н).
В соответствии с пунктом 32 Порядка в„– 29н медицинские организации обязаны первично предоставлять сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (реестры счетов) в территориальный фонд ОМС, который осуществляет автоматизированную обработку сведений персонифицированного учета медицинской помощи (пункт 33 Порядка в„– 29н).
Аналогичное требование содержится в пункте 1 таблицы 24 Порядка в„– 79).
ТФ ОМС в течение двух рабочих дней на основании регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляет автоматизированную обработку полученных от медицинских организаций сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.
На этапе автоматизированной обработки сведений персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в ТФ ОМС производится:
1) идентификация застрахованного лица по региональному сегменту единого регистра застрахованных лиц, определение страховой медицинской организации, ответственной за оплату счета;
2) выявление застрахованных лиц, которым оказана медицинская помощь вне территории страхования, и определение их территории страхования;
3) направление в электронном виде результатов, полученных в соответствии с подпунктами 1 и 2 настоящего пункта, в медицинскую организацию, оказавшую медицинскую помощь застрахованным лицам (пункты 33, 34 Порядка в„– 29н, пункт 2 таблицы 24 Порядка в„– 79).
Медицинская организация по результатам автоматизированной обработки сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, проведенной ТФ ОМС, в целях осуществления оплаты за оказанные медицинские услуги, представляет их в страховые медицинские организации в объеме и сроки, установленные договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 35 Порядка в„– 29н, пункт 3 таблицы 24 Порядка в„– 79) вместе с реестром счетов и счетами на оплату медицинской помощи, которые являются основанием для оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу.
Согласно пункту 127 Правил ОМС с учетом представленных реестров счетов страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Порядком в„– 230.
Отчеты о результатах проведенного контроля предоставляются страховыми медицинскими организациями в ТФ ОМС и медицинскую организацию (пункт 56 Порядка в„– 230).
Таким образом, вышеприведенными нормами предусмотрено предоставление реестров счетов в страховую медицинскую организацию для оплаты медицинской помощи только после прохождения на уровне территориального фонда автоматизированной обработки реестров счетов.
Доводы ответчика и третьего лица о том, что в нарушение вышеуказанных норм истец направил реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи ответчику и требовал их оплаты без прохождения процедуры автоматизированной обработки сведений персонифицированного учета, в связи с этим несоответствие реестров счетов порядку информационного обмена относится к перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи, установленных приложением 8 к Порядку в„– 230, по этой же причине не проведен медико-экономический контроль, без проведения которого невозможны какие-либо оплаты, не были предметом исследования и правовой оценки суда апелляционной инстанции.
При таких обстоятельствах постановление суда апелляционной инстанции подлежит отмене, дело - направлению на новое рассмотрение в суд апелляционной инстанции для устранения отмеченных нарушений и разрешения спора в полном соответствии с нормами материального и процессуального права.
На основании изложенного и руководствуясь пунктом 3 части 1 статьи 287, статьями 286, 288, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Поволжского округа

постановил:

постановление Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 15.06.2016 по делу в„– А12-61164/2015 отменить.
Направить дело на новое рассмотрение в Двенадцатый арбитражный апелляционный суд.
Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Председательствующий судья
Т.Н.ФЕДОРОВА

Судьи
Г.Н.МАХМУТОВА
С.А.ФИЛИМОНОВ


------------------------------------------------------------------